Ulcerul piciorului diabetic

Ulcerul piciorului diabetic reprezintă o leziune cronică la nivelul pielii și țesuturilor subcutanate ale piciorului, care nu evoluează normal spre vindecare. Această complicație apare în contextul diabetului zaharat de tip 1 sau 2, ca urmare a afectării nervilor periferici (neuropatie) și/sau a circulației sanguine reduse (boala arterială periferică). Pielea se subțiază, devine fragilă și se poate crăpa sub presiuni repetate. Ulterior, micile răni – care adesea trec neobservate din cauza pierderii senzației – se pot agrava rapid.

• Pierderea grosimii pielii – ulcerul afectează toate straturile epidermice și poate ajunge până la dermă (stratul conjunctiv situat imediat sub epidermă) sau chiar țesuturi subcutanate, expunând țesuturile mai profunde.
• Vindecare lentă sau absentă – hiperglicemia cronică (valorile mari ale glicemiei menţinute luni sau ani) și circulația deficitară împiedică mobilizarea celulelor reparatorii necesare închiderii plăgii.
• Risc crescut de infecție – sistemul imunitar slăbit și expunerea prelungită a țesutului deschis cresc probabilitatea suprainfecției cu bacterii rezistente.

În lipsa tratamentului adecvat, un ulcer netratat poate progresa spre osteomielită (infecție osoasă) sau gangrenă (moartea ţesutului prin întreruperea totală a fluxului sanguin). Aceste complicații grave necesită intervenții invazive, de la drenaj chirurgical şi excizia zonelor necrotice, la bypass arterial sau chiar amputarea parţială sau totală a membrului.

Cauzele ulcerului piciorului diabetic

Ulcerul piciorului diabetic are la bază o interacţiune complexă între doi factori majori – neuropatia periferică și boala arterială periferică – care favorizează apariţia şi agravarea leziunilor.

• Neuropatia periferică – leziuni senzoriale: scăderea capacităţii de a simţi durerea, temperatura sau presiunea face ca o tăietură, o băşică sau un contact termic să treacă neobservate; leziuni motorii: slăbiciunea mușchilor și pierderea reflexelor modifică mersul, generând puncte de presiune anormală și deformări (monturi, degete în ciocan); leziuni autonome: reducerea transpirației determină uscarea și crăparea pielii.
• Boala arterială periferică (BAP) – ateroscleroză: îngustarea și rigidizarea arterelor de la nivelul picioarelor scade aportul de sânge oxigenat și nutrienți; ischemie locală: țesuturile devin fragile și vindecarea rănilor este încetinită, crescând riscul de necroză (moarte locală a ţesutului); simptome discrete: uneori pacienţii nu acuză dureri la mers, ceea ce întârzie diagnosticul.

Astfel, combinația dintre pierderea senzației și fluxul sanguin redus creează mediul ideal pentru formarea și agravarea ulcerelor. Înțelegerea acestor cauze ajută la alegerea unor intervenţii precise, precum protejarea zonei cu pierdere senzorială și restabilirea circulației în membrele inferioare.

Factori de risc

Anumiți factori predispun pacienții la apariția sau recurența ulcerului piciorului diabetic. Identificarea lor facilitează măsuri preventive personalizate.

• Control glicemic deficitar – valorile mari ale glucozei accelerează leziunile nervoase şi vasculare.
• Fumatul – nicotina produce vasoconstricţie şi favorizează ateroscleroza, intensificând ischemia (scăderea fluxului de sânge şi oxigen).
• Antecedente de ulcer – cicatricile și deformările reziduale pot genera noi puncte de presiune.
• Bolile asociate – insuficienţa renală (funcţionarea redusă a rinichilor), retinopatia diabetică (leziuni ale vaselor retinei) şi bolile cardiovasculare cresc riscul complicaţiilor.
• Vârstă și durată a diabetului – pacienții în vârstă și cei cu diabet de lungă durată sunt mai predispuși la ulcerații.

Un program de evaluare periodică, asociat cu educație privind îngrijirea picioarelor, reduce semnificativ aceste riscuri.

Tipuri de ulcere ale piciorului diabetic

Clasificarea ajută la alegerea strategiei terapeutice și la estimarea prognosticului. Principalele tipuri sunt:

• Ulcere neuropatice – apar în zonele cu pierdere de sensibilitate, fără ischemie semnificativă; rana este caldă, durerea lipseşte, iar marginea este acoperită de calus; vindecarea depinde de protecţie şi debridarea periodică (îndepărtarea ţesutului mort şi a calusului).
• Ulcere ischemice – se dezvoltă pe fond de boală arterială periferică (BAP) severă, când circulaţia este foarte redusă; membrele sunt reci, pulsul periferic slab, iar marginile rănii sunt palide şi dureroase; vindecarea necesită adesea revascularizare, procedură prin care artera blocată este lărgită cu balon şi stent sau ocolită prin bypass.
• Ulcere neuroischemice – combină neuropatia cu ischemia şi au cel mai mare risc de infecţie şi amputare; tratamentul impune atât descărcare (redistribuirea presiunii prin încălţăminte ortopedică sau ghips), cât şi revascularizare.

Planul terapeutic se adaptează fiecărui tip: descărcare şi pansamente în formele neuropatice; proceduri endovasculare (angioplastie, stent) sau chirurgie vasculară în formele ischemice.

Semne și simptome caracteristice ulcerului piciorului diabetic

Recunoașterea timpurie a ulcerului piciorului diabetic se bazează pe câteva indicii clinice:

• Modificări ale pielii – roșeață, descuamare (exfoliere fină a stratului superficial) și fisuri; pielea poate fi uscată sau crăpată.
• Secreții și miros – puroi sau lichid galben-verzui, cu miros neplăcut, semn de infecţie secundară.
• Schimbări de culoare – zone palide, violacee sau negre, formând escare (cruste de ţesut necrotic) şi sugerând ischemie critică.
• Umflături și indurații – edem local și îngroșarea (induraţia) pielii pot semnala celulită sau infecție profundă.

Orice leziune care nu se ameliorează în 2–3 zile, chiar dacă pare discretă, necesită consult de specialitate.

Cum se stabileşte diagnosticul şi gradul ulcerului piciorului diabetic

• Inspecție și măsurători – lungimea, lăţimea, adâncimea şi subminările (tuneluri ce se formează sub piele) sunt notate la fiecare control.
• Teste senzoriale – monofilament de 10 g (fir de nailon aplicat perpendicular pe piele pentru a verifica atingerea fină) şi diapazon pentru testarea sensibilităţii profunde pentru evaluarea neuropatiei.
• Ecografie Doppler/IGB – indicele gleznă‑braţ (IGB) şi curbele de flux arterial arată severitatea ischemiei.
• Imagistică – radiografie/RMN pentru excluderea osteomielitei.
• Cultura plăgii și markeri inflamatori – identifică germenii şi ghidează tratamentul cu antibiotice.

Clasificarea Wagner (grade 0–5) orientează decizia terapeutică:

• Grad 0 – piele intactă, dar picior cu risc;
• Grad 1 – ulcer superficial limitat la epiderm;
• Grad 2 – ulcer profund ce atinge tendonul sau capsula;
• Grad 3 – ulcer cu infecţie profundă sau abces;
• Grad 4 – gangrenă localizată la antepicior/călcâi;
• Grad 5 – gangrenă extinsă ce necesită de obicei amputare.

Opţiuni de tratament şi îngrijire pentru ulcerul piciorului diabetic

Obiectivele principale sunt accelerarea vindecării, prevenirea infecției și restabilirea funcției piciorului:

• Controlul glicemic optim – reduce agresivitatea bacteriilor şi susţine repararea ţesuturilor.
• Descărcarea – încălțăminte specială, atele, ghips sau cârje pentru a elimina presiunea.
• Debridare – îndepărtarea ţesutului necrotic şi a calusului stimulează formarea ţesutului de granulaţie (ţesut nou, sănătos).
• Pansamente – hidrocoloid (formează gel protector), alginat (absoarbe exsudatul), pansamente cu factori de creştere sau terapie cu presiune negativă (vacuum) care accelerează vindecarea.
• Antibiotice – administrate sistemic şi alese după antibiogramă; unele combat celulita, altele infecţia osoasă.
• Revascularizare – angioplastie cu balon/stent sau bypass arterial atunci când ischemia este severă.

Prevenire și bune practici

Măsurile proactive reduc incidența și recurența ulcerelor piciorului diabetic:

• Autoexaminare zilnică – inspectați pielea, tălpile și spațiul dintre degete pentru leziuni minore.
• Îngrijire riguroasă a picioarelor – spălare cu apă călduță, uscare atentă și hidratare adecvată (fără loțiune între degete).
• Încălțăminte și șosete potrivite – materiale respirabile, talpă amortizantă și spațiu suficient pentru degete.
• Renunțare la fumat și stil de viață sănătos – exerciții regulate, dietă echilibrată și controlul glicemiei.
• Controale medicale periodice – diabetologul ajustează tratamentul metabolic, cardiologul optimizează factorii de risc cardiovasculari, chirurgul vascular decide oportunitatea revascularizării, iar podiatrul se ocupă de protecţia locală şi debridare.

Ulcerul piciorului diabetic nu este doar o rană locală, ci şi un semnal al unui diabet necontrolat şi al unei circulaţii afectate. Detectarea precoce, verificarea zilnică a picioarelor şi controalele medicale regulate previn majoritatea complicaţiilor grave. Educaţia continuă despre îngrijirea picioarelor rămâne esenţială. Cu măsuri preventive simple şi tratament adecvat, integritatea piciorului poate fi menţinută, iar calitatea vieţii păstrată.